Gonartrosis de rodilla: qué significa cada grado y qué se hace en cada uno

Gonartrosis es el nombre médico de lo que la gente llama desgaste de rodilla o artrosis de rodilla: la enfermedad degenerativa de la rodilla. Los grados que vienen en el reporte de tu radiografía van del 0 al 4 y miden qué tan avanzado está ese deterioro: el 0 es una rodilla normal y el 4, un deterioro grave. Aquí te explico qué significa el tuyo y qué se hace en cada uno.

Muchos pacientes llegan a mi consulta con un reporte de interpretación radiológica en el que, después de tomarse una radiografía de la rodilla, el radiólogo escribió «gonartrosis grado 1, 2, 3 o 4», y no saben lo que significa ni qué deben hacer. Esto es lo mismo que les explico a ellos.

¿Qué es la gonartrosis? ¿Es lo mismo que artrosis de rodilla o desgaste de rodilla?

La gonartrosis es la degeneración de la articulación de la rodilla. Forma parte de una enfermedad sistémica conocida como osteoartrosis, que es la degeneración de una articulación sinovial. Cuando esa misma degeneración está en la cadera se conoce como coxartrosis; en la columna vertebral, como espondiloartrosis.

Las articulaciones sinoviales son las que nos permiten el movimiento, y están rodeadas por una membrana que produce el líquido sinovial. Hay otras que no permiten movimiento, como las suturas entre un hueso y otro del cráneo, que son fibrosas. Las más importantes para la calidad de vida son las sinoviales, y entre ellas está la rodilla.

El término se compone de tres partes: dos raíces del griego antiguo y un sufijo. La primera es gony, que significa «rodilla». La segunda es artrón, que significa «articulación». Y la tercera es el sufijo -osis, que en medicina se utiliza para indicar una patología degenerativa o crónico-degenerativa. Así que podríamos decir que la gonartrosis es la enfermedad degenerativa de la rodilla.

Por eso «gonartrosis de rodilla» y «gonartrosis» son lo mismo: el término ya lleva la rodilla dentro. Y entendemos como enfermedad degenerativa aquella que se produce por el proceso de envejecimiento natural de los tejidos de nuestro cuerpo.

¿Está bien llamarle «desgaste de rodilla»?

Es un término coloquial, y pues sí: es una especie de desgaste. El deterioro articular degenerativo se puede describir como un desgaste de rodilla.

¿Qué acelera una gonartrosis?

Existen situaciones que agravan o aceleran el desarrollo de una degeneración articular de la rodilla:

• Traumatismos o fracturas que involucren la articulación.
• El sobrepeso, y sobre todo una obesidad mórbida.
• La actividad física de alto impacto. El fútbol, el fútbol americano, el básquetbol o cualquier deporte de impacto, por el riesgo de lesionarte la rodilla y de repetir esas lesiones.

De una de esas lesiones deportivas hablo aparte, en el artículo sobre el ligamento cruzado anterior y posterior.

¿Qué significan los grados de la artrosis de rodilla: gonartrosis grado 1, 2, 3 o 4?

Los grados de la artrosis de rodilla son una estadificación de la degeneración articular basada en una clasificación que se conoce como la de Kellgren y Lawrence. Se basa en el estudio de la radiografía simple de la rodilla, específicamente en la proyección anteroposterior. Van del 0 al 4, aunque el reporte hable del grado 1, 2, 3 o 4. Y si el tuyo dice «bilateral», quiere decir que la degeneración está en las dos rodillas; más abajo te explico qué cambia entonces.

Para no ponerlo tan complejo, así se resume cada uno:

Todas las descripciones de los grados de osteoartrosis salen de hallazgos radiográficos y se basan en esta clasificación.

¿Qué está pasando dentro de la rodilla?

La rodilla es una articulación formada por varios tejidos. Los huesos son el fémur, a través de sus cóndilos femorales; la tibia, a través de los platillos tibiales; y la rótula o patela, que está en la cara anterior de la rodilla. Esos huesos están unidos entre sí por ligamentos: los más importantes son los cruzados anterior y posterior; están también los colaterales medial y lateral, el ligamento rotuliano, que va de la tibia a la rótula, y el tendón del cuádriceps, que une el músculo del muslo a la rótula.

Dentro de la articulación hay, en condiciones normales, una cantidad pequeña de líquido: menos de 5 mililitros. Es como embarrar la articulación con una pincelada de líquido: eso es todo lo que tienen las superficies articulares. Ese líquido es viscoso, como si fuera una clara de huevo, y permite disminuir los coeficientes de fricción entre ambas superficies para que el movimiento sea adecuado.

Cuando ocurre una gonartrosis, lo primero que se afecta es el cartílago articular, el tejido conectivo que recubre los extremos de los huesos y que nos permite movernos sin dolor, porque el cartílago es aneural: no tiene nervios, así que no transmite dolor. Cuando se daña y se pierden fragmentos de cartílago, el hueso queda expuesto y roza contra el hueso de la otra superficie, el del fémur contra el de la tibia. Y ahí viene el dolor.

Esos pequeños fragmentos se desprenden y, como la articulación está cerrada por una bolsa que se llama cápsula articular, todo queda ahí adentro. Los pacientes me dicen «se me salió el líquido»: el líquido nunca se sale, siempre queda dentro de la rodilla. Lo que pasa es que los fragmentos de cartílago quedan flotando, se adhieren a la membrana sinovial y activan un mecanismo bioquímico de inflamación.

La membrana sinovial aumenta de tamaño, se inflama, duele y produce líquido en demasía, en cantidades no fisiológicas. Y ese líquido deja de ser viscoso: queda amarillento —citrino, se describe— y muy líquido, nada viscoso, como si fuera orina. Es un líquido patológico, un líquido que no funciona.

El cartílago se sigue deteriorando, la membrana sinovial aumenta y se produce lo que se conoce como pannus, que es una inflamación patológica, y esa inflamación afecta al tejido óseo. El hueso pierde calcio, porque aumenta la vascularidad y el calcio se barre. Y en los sitios donde un hueso roza sobre otro se produce hueso de más: eso es la esclerosis subcondral.

Después los meniscos empiezan a deteriorarse y a desgastarse debido a esa misma inflamación.

Por qué en la radiografía «se cierra» el espacio de la rodilla

En la radiografía se ve un espacio entre el fémur y la tibia, y con la gonartrosis ese espacio se va estrechando. En realidad ese espacio no existe: normalmente está ocupado por el cartílago y por el menisco, que separa el fémur de la tibia. Como ni el cartílago articular ni los meniscos se ven en la radiografía —es decir, son radiolúcidos—, da la apariencia de que hubiera un hueco entre los huesos. Cuando el cartílago y el menisco se desgastan, ese espacio se pierde.

¿Qué se puede hacer en cada grado?

Grados 0, 1 y 2: el tratamiento puede ser conservador

En los grados 0, 1 y 2 el tratamiento puede ser conservador. Eso quiere decir que no se requiere operar. En el grado 1 la molestia empieza cuando llevas mucho tiempo sentado y te vas a levantar; después das unos pasos, la articulación se calienta y deja de doler.

Para tratar estos grados leves podemos utilizar varias estrategias:

• Cambio de hábitos. Bajar de peso y bajarle al ejercicio de impacto. Si te gusta jugar fútbol, disminuirlo y cambiarlo por un ejercicio que no produzca impacto en la articulación: tal vez natación, bicicleta.
• Cambiar el tipo de calzado. Utilizar un calzado más cómodo durante la práctica deportiva, que produzca más amortiguación.
• Antiinflamatorios no esteroideos para tratar el dolor, siempre indicados por tu médico y no por tu cuenta.
• Infiltraciones intraarticulares, que pueden ser de ácido hialurónico, de plasma rico en plaquetas o, lo que actualmente se considera mejor opción, la combinación del plasma rico en plaquetas con el ácido hialurónico. Esa combinación ayuda a disminuir la inflamación intraarticular y a estabilizar el cartílago articular.

Grados 3 y 4: el tratamiento ya es quirúrgico

Cuando la osteoartrosis progresa a grado 3 o grado 4, el tratamiento ya es quirúrgico, y es una prótesis de rodilla.

Y hablo de una artroplastia, es decir, de poner una prótesis, no de una artroscopia, que es un procedimiento de mínima invasión. Todavía se piensa que la artroscopia en un grado 3 o 4 va a solucionar el problema, o que va a dar tiempo antes de la prótesis. Pero en un grado 3 o 4 ya no está indicada: lo que va a conseguir el procedimiento artroscópico —que es mínimamente invasivo, pero no deja de ser invasivo— es inflamar más la articulación.

¿Cómo se ve una radiografía con gonartrosis grado 4?

Se ven perdidos los espacios articulares entre la tibia y el fémur. Puede ser uno solo: el más común es el espacio femorotibial medial, el del lado de adentro. ¿Por qué? Porque el cóndilo femoral medial anatómicamente es más bajo y por lo tanto desgasta más ese espacio. Pero también pueden perderse los dos, el femorotibial medial y el femorotibial lateral.

Además se observan:

• Osteofitos grandes. En los bordes articulares, tanto del fémur como de la tibia. La gente a veces les dice «picos de loro».
• Esclerosis subcondral. El hueso subcondral se ve bien blanco, bien engrosado.
• Quistes subcondrales. Pequeñas cavidades que se producen por el mismo deterioro de la articulación. Pueden estar o no.

¿Qué quiere decir «gonartrosis bilateral»?

Cuando las personas hablan de una gonartrosis bilateral quiere decir que la degeneración está afectando ambas rodillas.

Generalmente, cuando el paciente tiene una afección bilateral y se deja mucho tiempo, las dos rodillas están en un grado 3 o 4, y entonces se deben operar las dos: poner prótesis de rodilla en las dos.

Yo soy de la escuela de que las rodillas no se deben operar al mismo tiempo. O sea, en un paciente con las dos rodillas afectadas debemos operar una y, pasados 3, 4 o 6 meses, dependiendo del grado de degeneración de la otra, operar la segunda. ¿Por qué? Porque cuando operamos una prótesis de rodilla, el paciente va a requerir la otra rodilla, la no operada, para rehabilitar la rodilla operada y para trasladarse. Si operáramos las dos al mismo tiempo, estaría más incapacitado para rehabilitarse.

¿Lo decide el grado de la radiografía o el dolor?

El que lleva la pauta es el dolor: cuando interfiere con tu calidad de vida y con tus actividades diarias. Si no puedes trabajar adecuadamente por el dolor, o no puedes disfrutar de un paseo con tu familia, o de subir escaleras, o cualquier situación que ya te limite, es momento de acudir al tratamiento quirúrgico.

Me preguntan mucho qué pesa más en esa decisión: lo que muestra la radiografía, la intensidad del dolor o lo que la persona ya no puede hacer. Pues nosotros no atendemos radiografías. Hay ocasiones en que la radiografía nos muestra una artrosis grado 3 o grado 4 y el paciente tiene un dolor moderado: se le explica y se le da tratamiento médico.

Las radiografías no mandan. La radiografía es solamente un auxiliar en el diagnóstico. El diagnóstico de una gonartrosis, como todo en medicina, es clínico.

Si mi hermano tuviera una gonartrosis y le costara hacer su vida diaria, le diría exactamente lo mismo que te acabo de decir.

¿Qué quiere decir «artroplastia total» y qué es una prótesis parcial?

La cirugía para la gonartrosis es una artroplastia total de rodilla, o lo que la gente conoce coloquialmente como una prótesis de rodilla. Y no es que vayamos a quitar la rodilla.

Lo que vamos a hacer es colocar unos implantes metálicos que van como si fueran una corona en un diente, como un capuchón: uno sobre el extremo del fémur y otro sobre la tibia. Y entre ellos dos va un polímero que se conoce con el nombre de polietileno, un pariente del plástico. Está tratado con una irradiación gamma en una bomba de cobalto 60, que aumenta los enlaces entre las moléculas del material. Eso lo hace muy resistente a la carga que soporta y al desgaste.

Cómo se planea esa cirugía, qué se hace exactamente y cómo es la valoración previa lo explico en la página de prótesis total de rodilla.

La prótesis parcial

También existen las prótesis parciales de rodilla. Es decir, cuando la degeneración se localiza solamente sobre la mitad de la rodilla, en uno de los compartimientos femorotibiales, se sustituyen solamente esos componentes. Generalmente son secundarias a lesiones deportivas o a fracturas que solo destruyen la mitad de la articulación.

Dos creencias sobre la artrosis de rodilla que oigo mucho

«La prótesis hay que ponerla lo más tarde posible»

Esto era una antigua creencia, un dogma antiguo. En la segunda mitad del siglo pasado, a partir de los años 60, se creía que las prótesis se debían colocar después de los 60 años, porque se decía —y lo decían los libros— que tenían una vida media de 10 años. Algunos de mis maestros decían: «las prótesis debes esperar a que el paciente tenga 60 años».

La idea era alargarlas: conforme avanza la edad del paciente, la actividad física es menor, el peso teóricamente debe ser menor y la prótesis dura más tiempo. Un paciente joven, con mayor masa muscular y más actividad física, va a deteriorarla más rápido.

Pero eso se debía a que las prótesis de aquel entonces estaban hechas de materiales más rudimentarios que las actuales. Estaban hechas de acero quirúrgico, el acero austenítico 316L o grado quirúrgico, el acero que queda dentro del cuerpo. Eso hacía que la prótesis tuviera un módulo de elasticidad muy disímbolo, muy diferente al del hueso; por lo tanto, eran muy rígidas y con los movimientos se llegaban a aflojar. Entonces había que cambiarlas.

Al igual que toda la tecnología, las prótesis han evolucionado: los celulares antes eran unos aparatos que solamente servían para comunicarse y hoy uno lleva hasta el banco en ellos.

Las prótesis actuales son de aleaciones más avanzadas. Una de las más comunes es la de cromo-cobalto-molibdeno; también titanio 6 aluminio 4 vanadio, con recubrimientos cerámicos como la zirconia o la alúmina, que disminuyen el desgaste. Y los polietilenos van irradiados con bomba de cobalto 60 y adicionados incluso con vitamina E, para evitar que el polietileno se oxide y para que dure más.

Hoy una buena prótesis dura mucho más que esos 10 años; cuánto exactamente depende de la edad, el peso, el nivel de actividad y el tipo de implante. Entonces, eso ha cambiado. Y la literatura médica actual y la medicina basada en evidencia dicen otra cosa:

La prótesis se debe de colocar cuando el paciente la necesite, cuando el dolor y la incapacidad funcional limiten su vida.

«Hay medicamentos que regeneran el cartílago»

Tanto en las redes sociales como en los medios de comunicación se publicitan medicamentos que prometen regenerar el cartílago. El cartílago no se regenera. No existe la regeneración: el cartílago, una vez que se pierde, se perdió.

Es como una llanta: de tanto rodar y rodar se desgasta, y por más que la laves, le pongas abrillantador y la dejes bonita, la llanta está gastada. Es lo mismo que pasa con el cartílago. Eso lo explico con más detalle al hablar de por qué el cartílago no se regenera y qué sí se puede hacer con su superficie.

¿Qué errores veo antes de que los pacientes lleguen a la consulta?

Muchos pacientes llegan automedicados. Y uno de los grandes errores es utilizar el internet o la inteligencia artificial para buscar una solución. Si bien son herramientas muy útiles en medicina, yo creo que deben ser la excepción, porque cada paciente que vemos es distinto al otro: no podemos generalizar.

No podemos comparar una gonartrosis nuestra con la del vecino. Hay diferentes situaciones que las hacen distintas. El paciente debe ser evaluado por un especialista, que realice un diagnóstico y un plan terapéutico.

El otro error es caer en las modas. Internet está fomentando el uso de células madre, de plasma rico en plaquetas, de ácido hialurónico, y esto se ha llegado a abusar: se están colocando compuestos sin saber lo que se están poniendo, en estadios de artrosis que ya no tienen solución.

A una artrosis grado 3 o grado 4 le pueden poner células madre, plasma rico en plaquetas o ácido hialurónico, y eso no le va a servir. Las infiltraciones de ácido hialurónico y de plasma rico en plaquetas están indicadas en la artrosis grado 1 y grado 2. Una vez que está en el grado 3 y en el grado 4 ya no hay cartílago que tratar, así que las infiltraciones no están indicadas en esos grados de artrosis.

¿En qué situaciones no recomiendo operar?

Son muy pocas. Principalmente dos:

• Otras comorbilidades. Cuando el paciente tiene otras enfermedades —del corazón o neurológicas, por ejemplo— que pongan en peligro su vida por la cirugía.
• Una rodilla infectada. Cuando esa rodilla está o ha estado infectada recientemente y no tenemos certeza de que el tratamiento de la infección la haya quitado por completo. Hay que interconsultar con un infectólogo y esperar a que nos dé la pauta de que la rodilla ya no se encuentra infectada.

¿Con qué señales hay que acudir pronto con el especialista?

Principalmente el dolor, y la incapacidad para hacer tus actividades cotidianas o tu trabajo. No lo dejes pasar pensando que es el desgaste del tiempo.

Si llegaste aquí con un reporte que dice «gonartrosis grado 2» o «gonartrosis grado 4», tráelo a consulta. Con la exploración y tus estudios te explico en qué punto estás y qué opciones hay en tu caso, quirúrgicas y no quirúrgicas. Quién soy y dónde atiendo lo puedes ver en mi página de cirujano de rodilla y cadera en Monterrey.